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  • Le nom de tout médicament sous ordonnance que vous prenez;
  • L'information relative à votre carte de crédit ou à votre compte bancaire pour l'établissement d'un programme de paiements préautorisés;
  • Si vous participez, ou participiez récemment, à une assurance collective, le nom de l'assureur, le numéro de votre régime collectif et votre numéro de participant ainsi que la date de cessation des avantages; et
  • Le numéro de votre permis de conduire.

*Est-ce que chaque proposant est couvert par un régime d'assurance maladie provincial/territorial?   Oui Non  

Conditions de souscription
Pour conclure votre souscription, vous devez consentir aux Conditions de souscription suivantes. Veuillez lire les conditions attentivement avant de souscrire votre régime. Vous pouvez indiquer votre consentement en cochant la case ci-dessous.

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